불충분한 발등굽힘 증후군(insufficient dorsiflexion syndrome)과 연관된 주요 운동 손상은 부족한 발목다리 관절(거퇴관절 : talocrural joint)의 발등 굽힘입니다. 손상은 중간 입각기(mid stance)에서 발꿈치 떼기 또는 유각기(swing phase)에 발생하며, 과도한 뒤침 또는 엎침과는 관련이 없습니다.
제한된 발목다리관절의 발등굽힘(insufficient talocrural dorsiflexion)은 모든 다른 발과 발목 증후군에 존재할 수 있는 일반적인 손상입니다. 환자는 단지 모든 다른 진단에서 [엎침 증후군, 뒤침 증후군, 과운동성 증후군] 배제된 이후에 불충분한 발등 굽힘의 진단을 받습니다.
증상과 통증
발바닥 널힘줄(근막: plantar fascia): 주로 아침에 침대에서 일어나 첫 발걸음을 뗄 때와 지속적인 비체중 지지 활동 기간 후에 발꿈치의 통증이 악화되는 것을 호소하는 환자에게서 발바닥 널힘줄의 손상이 동반됩니다.
장딴지근/가자미근과 발꿈치 힘줄(아킬레스 건) : 환자는 특히 후반 입각기 동안에 근육이 신장성(eccentric)으로 작용하고 정강뼈가 발 위로의 전진을 조절하기 위해서 힘줄이 신장(stretch) 되어 있는 위치에 있는 동안에, 그리고 발꿈치 떼기(push-off) 시에 요구되는 단축성(concentric) 수축 동안에 근육 또는 힘줄에 통증을 호소한다.
윤활주머니(bursa)의 통증은 대부분 발꿈치 뒤쪽 뼈에서 발생하며, 직접적인 압박이 가해지면 명확하게 드러납니다. 발꿈치 떼기(push-off) 기간 내 중간 입각기(mid stance) 동안, 스쿼트(squatting)를 할 때 또는 윤활주머니(bursa)에 직접적인 압박을 가하는 자세로 앉아 있을 때 압박을 유발하는 통증이 발생할 수 있습니다.
앞정강근과 힘줄 : 환자는 앞쪽과 가쪽 몸 쪽 종아리뼈에서 또는 힘줄이 안쪽 쐐기뼈와 첫째 발허리뼈의 바닥부로 닿는 주행 방향을 따라서 힘줄의 모든 부위에서 근육의 국소적인 통증을 호소합니다. 증상은 앞정강근이 발을 지면에 내리기 위해 신장성(eccentric)으로 일을 할 때인 발꿈치 닿기에서부터 발 닿기(foot flat)까지 또는 앞정강근(anterior tibialis)이 발을 들기 위해서 단축성(concentric)으로 일을 할 때인 유각기 동안 명백합니다.
깊은 종아리 신경(deep fibular nerve) : 환자는 발등에서 아픔, 저림 또는 무감각을 보고하며, 이 증상은 발가락으로 방사될 수 있습니다. 이러한 증상은 신발을 신었을 때(발등이 단단하게 조임 되는 경우) 또는 언덕을 오르거나 스쿼트와 같은 최대 발등굽힘이 요구되는 활동 중에 가장 일반적으로 나타납니다.
발목 다리 관절 : 환자는 스쿼트나 언덕을 오르는 등 끝 범위의 발등굽힘 활동 동안 앞쪽 관절선에서 날카로운 찌릿한 통증을 경험합니다. 앞쪽 발목 다리 관절은 흔한 압통점입니다.
발 허리뼈머리(metatarsal head) : 발 허리뼈 통증은 발 허리뼈머리 부위에 국한되며, 걷거나 달리기 후반 입각 기나 발꿈치 떼기 동안 악화됩니다.
구조적 변화와 후천적 손상
불충분한 발등굽힘 증후군(insufficient dorsiflexion syndrome)을 가진 환자는 종종 무릎관절의 과도한 굽힘(hyperextension)과 발바닥 쪽 굽힘 상태의 발목으로 서게 됩니다. 발목다리관절의 발등굽힘 동작이 제한되는 구조적 변화에 영향을 주는 요소를 평가하기 위해 수행될 수 있는 특별한 임상적 검사는 없습니다.
운동 손상 걷기와 달리기: 독립된 부족한 발목다리관절의 발등굽힘과 함께 걷기와 달리기 동안 많은 보행 손상이 나타납니다. 후반 입각기 동안 발 위로 정강뼈를 쉽게 전진할 수 없음은 다음과 같은 많은 방법으로 보상될 수 있습니다.
- 발꿈치 일찍 들어 올리기
- 무릎관절 접힘(hyperextension)
- 발 전진 각도(foot progression angle)의 증가(발이 바깥쪽으로 향함)
유각기 동안 제한된 발목다리관절의 발등굽힘이 관찰되며, 흔히 발가락 폄근의 과사용과 발의 내재근에 의한 발허리뼈머리의 불량한 안정화도 관찰됩니다. 발목다리관절의 발등굽힘이 부족한 사람은 종종 입각기 동안 장딴지근과 가자미근의 수동 긴장과 발꿈치뼈의 힘줄에 의존하여 정강뼈의 전진을 조절합니다.
이때, 종종 장딴지근의 불량한 신장성(eccentric) 사용이 있습니다. 만약 증상이 걷기나 뛰기 중에 발생한다면, 추가적인 검사로 발꿈치 리프트(heel lift)를 추가하고 증상이 재발하는지 평가합니다. 발꿈치를 능동적으로 들어 올리도록 발목 근육을 수축시키라는 지시는 수동적인 긴장을 해결하는 데 도움이 됩니다.
유발 요인에 따라 증상이 나타나는 경우, 발가락을 이완시키고 젖힘을 피하도록 지시하여 증상이 감소되는지 확인합니다.
스쿼트: 환자의 통증으로 인한 발등굽 힘 제한은 종종 비체중 상태에서는 두 다리의 능동 범위가 동일하게 나타나기 때문에 간과될 수 있습니다. 그러나 스쾃 운동 시 치료사는 손상된 쪽 발꿈치가 더 높이 올라가 있거나 정강뼈가 더 뒤쪽에 있는지, 이러한 부하와 함께 환자의 불편함이 재발되는지를 주의 깊게 관찰해야 합니다.
치료(treatment)
걷기 또는 달리기 : 걷기와 달리기에 대한 지시는 주로 장딴지근, 가자미근, 그리고 발꿈치뼈 힘줄집단의 수동 긴장성 의존성을 줄이기 위해 장딴지근의 능동 수축을 촉진하는 데 초점을 맞춥니다. 또한 특별한 지시는 후반 발을 위로 올리는 것입니다.
운동 범위 감소 : 일차적인 치료는 제한된 발목다리 관절의 동작을 강조하는 것에 초점을 맞춥니다. 장딴지근/가자미근 그리고 힘줄의 길이와 연관된 치료의 선택은 엎침 증후군에서 설명한 것과 유사합니다. 또한 발등굽힘을 개선하기 위한 관절 가동범위 확대도 유효합니다.
발목다리관절의 자가 가동법을 제공하기 위한 특별한 치료의 선택은 목말뼈 앞쪽에서부터 아래쪽 뒤쪽으로 진행하여 목말뼈의 안쪽과 가쪽으로 테이프를 적용하고, 발꿈치뼈의 발바닥 표면에 테이프를 붙이는 것입니다.
테이프를 붙이고 환자는 고정된 발 위에서 정강뼈의 전진을 요구하는 자세에서의 활동을 수행합니다. 예를 들어 런지나 스쿼트를 실시합니다. 테이프는 닫힌 사슬 활동 동안 발 위로 정강뼈가 전진할 때 목말뼈를 안정화시키는 힘을 제공하기 위해 기능적 활동 동안에도 사용될 수 있습니다.
테이프는 수건이나 밴드로 대체될 수도 있으며, 환자는 고정된 발 위에서 능동적으로 정강뼈를 전진하는 동안 수건의 끝으로 목말뼈의 뒤쪽 아래쪽 방향으로 활동을 제공할 수 있습니다.
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